Lichaamsdysmorfie en OCD als misdiagnose voor genderdysforie: een onderschat probleem

Genderdysforie — het aanhoudende gevoel dat men tot het andere geslacht behoort — is een erkende diagnostische categorie. Maar het is niet de enige aandoening waarbij mensen ongelukkig zijn met hun lichaam of hun geslachtskenmerken. En in de klinische praktijk is het onderscheid niet altijd scherp.

Lichaamsdysmorfische stoornis (BDD)

De lichaamsdysmorfische stoornis (Body Dysmorphic Disorder, BDD) is een aandoening waarbij iemand obsessief bezorgd is over een vermeend gebrek in zijn of haar lichaam. Die bezorgdheid leidt tot significante stress en beïnvloedt het dagelijks functioneren.

BDD heeft een hoge comorbiditeit met depressie, angststoornissen en suïcidaliteit. Het treft zowel mannen als vrouwen, maar heeft bij vrouwen soms betrekking op seksuele kenmerken: borsten, taille, heupen. Sommige vrouwen met BDD willen hun borsten chirurgisch verwijderd hebben — niet omdat ze zich man voelen, maar omdat hun borsten de bron zijn van obsessieve bezorgdheid.

In een klinisch systeem dat moeite heeft met het onderscheid tussen BDD en genderdysforie, kan zo'n patiënte op het gendertransitiepad belanden.

OCD en genderobsessies

Obsessief-compulsieve stoornis (OCD) kan ook een rol spelen. Er is een specifiek subtype van OCD beschreven waarbij de obsessieve gedachten betrekking hebben op genderidentiteit: "Ben ik eigenlijk transgender? Klopt mijn genderidentiteit?" Dit wordt in de literatuur soms aangeduid als "TOCD" (Transgender OCD).

Bij OCD werken "compulsies" — handelingen die tijdelijk angst verminderen — als versterkers van de obsessie. Als iemand met genderobsessieve OCD begint te "checken" door zichzelf als transgender te presenteren of bij een genderkliniek te gaan, kan dat de obsessie versterken in plaats van oplossen. De OCD-gedachten nemen toe, de drang naar medische behandeling ook.

De behandeling voor OCD (Exposure and Response Prevention, ERP) is fundamenteel anders dan het bevestigende model voor genderdysforie. Beter gezegd: ze is tegengesteld. ERP vraagt de patiënt juist géén compulsieve handelingen te uitvoeren — terwijl het bevestigende model precies die handelingen faciliteert.

Documentatie van het probleem

Clinici in het VK en de VS hebben gevallen gedocumenteerd waarbij patiënten die aanvankelijk om genderbehandeling vroegen, bleken te lijden aan BDD of OCD. Na gerichte behandeling van de onderliggende stoornis veranderden hun gendergevoelens.

De Cass Review (2024) identificeerde dit als een systemisch probleem in de Tavistock GIDS: de kliniek had geen standaard differentiaaldiagnose waarbij BDD en OCD systematisch werden uitgesloten voordat het gendertransitiepad werd ingezet.

Klinische psycholoog en clinicus Dr. Az Hakeem — een van de weinige clinici in het VK die openlijk heeft gesproken over patiënten bij wie hij genderdysforie behandelde als OCD — documenteerde gevallen waarbij patiënten na succesvolle OCD-behandeling geen genderdysforie meer ervoeren.

Het probleem van de bevestigende aanpak

Het bevestigende model is ontworpen voor genderdysforie — niet voor BDD of OCD. Wanneer een patiënt met BDD of OCD door een bevestigend systeem wordt geloodst, kan dat leiden tot onomkeerbare medische ingrepen die de onderliggende aandoening niet behandelen.

Dit is precies wat sommige detransitioners beschrijven. Kasey Emerick, Nikita Teran en anderen beschrijven hoe hun ongelukkige relatie met hun lichaam een comorbiditeit was die nooit adequaat werd behandeld — en hoe de genderbehandeling die ongelukkige relatie niet oploste maar verplaatste.

De differentiaaldiagnose

De vraag die clinici zouden moeten stellen — en die in het exploratieve model expliciet wordt gesteld — is: wat zijn alle mogelijke verklaringen voor dit gevoel van ongemak met het eigen lichaam of geslacht?

Mogelijke differentiaaldiagnoses bij genderdysfore klachten omvatten:

• Echte genderdysforie (transpersoon in de klassieke zin)
• Lichaamsdysmorfische stoornis (BDD)
• OCD met genderobsessies
• Autismespectrumstoornis (die anders zijn en sociaal mislukken kan maskeren als gender-discomfort)
• Trauma of seksueel misbruik (het lichaam als bron van gevaar of walging)
• Eetstoornis (het afwijzen van de vrouwelijke lichaamsontwikkeling)
• Homoseksualiteit die niet geaccepteerd is (het lichaam dat begeertes opwekt die niet mogen)

Adequate differentiaaldiagnose is tijdrovend en vereist training. Het bevestigende model ontheft de clinicus van die verplichting. Het exploratieve model stelt haar centraal. De vraag is welk model beter is voor de patiënt — en het antwoord hangt mede af van welke stoornis de patiënt werkelijk heeft.

Bronnen:

• Cass Review (2024). Independent review of gender identity services for children and young people: final report. April 2024.
• Hartman-Munick et al. (2021). Body dysmorphic disorder and gender dysphoria: clinical overlap and diagnostic considerations. Journal of Clinical Psychology.
• Williams (2020). The trouble with "transgender kids": towards a more careful clinical approach. Psychotherapy and Politics International.
• Hakeem, A. (2012). Deconstructing gender in trans-gender assessments. Group Analysis. sagepub.com
• GETA (Gender Exploratory Therapy Association). Clinical resources on differential diagnosis. genderexploratory.com