SEGM NYC23 — wat maakt een behandelrichtlijn betrouwbaar?

Over Dr. Ivan Florez

Dr. Ivan Florez is kinderarts en al meer dan tien jaar betrokken bij onderzoek naar en de ontwikkeling van behandelrichtlijnen. Hij is hoogleraar aan een universiteit in Colombia en daarnaast deeltijdhoogleraar aan McMaster University, waar hij promoveerde. Ook is hij hoofdredacteur van een nieuw tijdschrift dat zich uitsluitend richt op het opstellen van richtlijnen. In deze presentatie op de SEGM-conferentie in New York (2023) stelt hij een kernvraag centraal: wat maakt een behandelrichtlijn werkelijk een richtlijn? Florez benadrukt dat niet alles wat zich een klinische praktijkrichtlijn of evidence-based richtlijn noemt, ook daadwerkelijk aan die naam voldoet.

Wat een richtlijn tot een richtlijn maakt

Florez gaat uit van de definitie van het Institute of Medicine (nu de National Academy of Medicine): richtlijnen zijn aanbevelingen die de patiëntenzorg willen verbeteren, gebaseerd op een systematisch literatuuroverzicht en op een afweging van de voor- en nadelen van behandelopties. Daaruit volgt dat een richtlijn altijd op een systematische review moet rusten en dat de baten en risico's van een interventie tegen elkaar moeten worden afgewogen. Hij wijst op de acht standaarden van het Institute of Medicine en op de aanvullende standaarden van het Guideline International Network, die grotendeels dezelfde punten dekken. Daarnaast noemt hij een set van vijf toetsvragen, gepubliceerd in JAMA door onder anderen Romina Brignardello, Gordon Guyatt en Alonso Carrasco, waarmee gebruikers zelf de kwaliteit van een richtlijn kunnen beoordelen.

Criteria voor kwaliteit

Florez vat de standaarden samen in een reeks criteria. Financiering moet transparant zijn en de geldschieter mag geen invloed hebben op de aanbevelingen, zodat de ontwikkelaars onafhankelijk blijven. De werkgroep moet multidisciplinair en evenwichtig zijn samengesteld, met betrokkenheid van professionals en patiënten — en bij kinderen ook ouders of verzorgers. Waarden en voorkeuren van patiënten horen onderzocht te worden via systematisch literatuuronderzoek, niet door slechts enkelen te vragen. Belangenverstrengeling moet niet alleen worden gemeld maar ook actief worden aangepakt; bij sterke financiële of intellectuele belangen kunnen leden uit de groep of uit specifieke aanbevelingen worden gehouden. Verder noemt hij vooraf vastgelegde vraagstellingen, het registreren van richtlijnen, een transparant zoek- en beoordelingsproces van bewijs (bij voorkeur met het GRADE-systeem), en aandacht voor kosten, gelijkheid en implementeerbaarheid. Tot slot moeten aanbevelingen helder en uitvoerbaar zijn, extern beoordeeld worden en een duidelijk actualisatieproces kennen.

Het AGREE-instrument en de praktijk

Omdat het voldoen aan al deze criteria kostbaar is en veel expertise vraagt, zijn volgens Florez veel richtlijnen van lage kwaliteit. Hij waarschuwt dat consensus — een groep mensen die zonder systematische review bepaalt wat te doen — geen richtlijn is. Gebruikers kunnen doorgaans hoge en lage kwaliteit niet onderscheiden en varen vaak op het aanzien van de opstellers, wat kan leiden tot ineffectieve, onbetaalbare of onuitvoerbare behandeladviezen. Daarom verwijst hij naar AGREE, een internationale samenwerking die hulpmiddelen ontwikkelt om de kwaliteit van richtlijnen te beoordelen. AGREE II, gevalideerd en wereldwijd gebruikt, kent zes domeinen met 23 items, waaronder reikwijdte, betrokkenheid van belanghebbenden, rigor van ontwikkeling, helderheid, toepasbaarheid en redactionele onafhankelijkheid. Scores worden per domein uitgedrukt van 0 tot 100 procent; veelgebruikte drempels zijn 60 of 70 procent. Florez toont aan de hand van een voorbeeld hoe de keuze van drempel en domein — vooral het domein rigor van ontwikkeling — bepaalt welke richtlijn het meest vertrouwen verdient.

Bronnen

• YouTube — SEGM NYC23 — Dr. Ivan Florez over wat een behandelrichtlijn tot een richtlijn maakt