Psychische klachten verdwijnen niet na transitie

Wie aan een medische transitie begint, doet dat vrijwel altijd vanuit pijn. De belofte is helder: hormonen, operaties en een nieuwe sociale rol zouden het lijden verlichten, soms zelfs oplossen. De praktijk is harder. Bij een aanzienlijk deel van de mensen die transitioneren blijven psychische klachten na de ingreep bestaan — of keren in een andere vorm terug. Soms jaren later, soms al binnen een half jaar, wanneer de zogenoemde roze wolk wegtrekt.

Dit essay verzamelt wat bekend is uit cohortonderzoek, klinische literatuur en ervaringsverhalen van detransitioners. Niet om transitie als zodanig af te wijzen, maar om de mythe te ontmantelen dat een lichamelijke ingreep een psychisch probleem afdoende behandelt.

De belofte van transitie versus wat cohorten laten zien

Het dominante narratief rond medische transitie is dat van een doorbraak: eindelijk jezelf zijn, eindelijk thuis in je lichaam, eindelijk leven in plaats van overleven. Sociale media, klinieken en belangenorganisaties versterken dit beeld. Wie kritisch durft te kijken naar langetermijnuitkomsten, stuit op een veel ongemakkelijker werkelijkheid.

De Karolinska-studie van Dhejne et al. (2011) in PLOS ONE volgde 324 mensen die in Zweden tussen 1973 en 2003 een geslachtsaanpassende operatie ondergingen, gemiddeld elf jaar lang. De uitkomst: de groep had significant hogere sterfte door suïcide, meer psychiatrische opnames en hogere algemene mortaliteit dan de controlepopulatie. Het effect bleef ook na correctie voor comorbiditeit overeind. Dhejne zelf benadrukte later dat de studie geen uitspraak doet over of transitie helpt — maar wel laat zien dat transitie alleen geen oplossing is voor de onderliggende psychische nood.

Het Amsterdam Cohort van Wiepjes en collega's (gepubliceerd vanaf 2018) volgt de grootste Europese populatie van mensen die hormoonbehandeling kregen. Ook daar blijven suïcidecijfers gedurende de hele behandeltrajecten verhoogd ten opzichte van de algemene bevolking. De auteurs zelf concluderen dat hormoonbehandeling het suïciderisico niet wegneemt.

De studie van Bränström & Pachankis (2020) in American Journal of Psychiatry claimde aanvankelijk dat meer jaren na chirurgie samenhing met minder psychiatrische zorg. Na methodologische kritiek publiceerden de auteurs een corrigendum waarin zij erkenden dat het oorspronkelijke verschil verdween zodra je vergeleek met een passende controlegroep. Het effect dat de wereld rondging als bewijs vóór transitie, hield in heranalyse geen stand.

Het Cass Review en het einde van de zekerheid

In april 2024 verscheen het eindrapport van het Cass Review, een vierjarig onderzoek in opdracht van NHS England onder leiding van kinderarts Hilary Cass. Het rapport stelde vast dat de wetenschappelijke onderbouwing voor medische transitie bij minderjarigen opmerkelijk zwak is. Van de 103 internationale studies die werden beoordeeld op kwaliteit, voldeden er slechts twee aan de hoogste standaard.

Cass concludeerde dat er geen overtuigend bewijs is dat puberteitsremmers of cross-sex hormonen leiden tot duurzame verbetering van psychisch welzijn bij jongeren. Tegelijk waarschuwde zij voor de overgrote rol van comorbide aandoeningen — autisme, depressie, trauma, eetstoornissen — die in het transitietraject vaak onbehandeld bleven. Het rapport vormde de directe aanleiding voor het verbod op puberteitsremmers buiten studieverband in Engeland.

Genderdysforie zelden alleen

Klinische dossiers laten consequent zien dat genderdysforie zelden in isolement voorkomt. De meest voorkomende comorbide aandoeningen zijn:

• Autismespectrumstoornis — meerdere studies vinden percentages die ver boven het bevolkingsgemiddelde liggen, met name bij adolescenten met laat ontstane dysforie.
• Depressie en angststoornissen — vrijwel standaard aanwezig bij aanmelding op genderklinieken.
• Borderline persoonlijkheidsstoornis — vooral bij jongvolwassen vrouwen die zich aanmelden.
• ADHD — sterk oververtegenwoordigd in adolescentencohorten.
• Vroegkinderlijk trauma, seksueel misbruik, verwaarlozing — bij een meerderheid in retrospectieve studies.
• Eetstoornissen — met name bij adolescente meisjes die FTM-transitioneren.
• Internaliserende homofobie — een aanzienlijk deel van detransitioners blijkt achteraf lesbisch of homoseksueel te zijn geweest.

Wanneer een patiënt deze ballast meebrengt en de behandeling zich richt op het lichaam in plaats van op het onderliggende lijden, treedt een voorspelbaar patroon op. Tijdens de transitie is er hoop, structuur, aandacht, hormonen die het stemmingsbeeld kunnen vervlakken. Na verloop van tijd komen de oude klachten terug — vaak met de bittere bijsmaak dat er nu ook nog een onomkeerbaar lichaam te accepteren valt.

De roze wolk en wat daarna komt

Detransitioners beschrijven opvallend vaak dezelfde curve: euforie in de eerste maanden tot een jaar na de ingreep, gevolgd door een geleidelijke terugkeer van de oude depressie of angst, en uiteindelijk het besef dat de transitie niet heeft opgeleverd wat ervan verwacht werd. Onderzoekers van SEGM (Society for Evidence-Based Gender Medicine) en Genspect hebben deze patronen in tientallen interviewstudies vastgelegd.

Sarah (32), die op haar 24e een dubbele mastectomie onderging als onderdeel van haar FTM-transitie, beschrijft het zo: "Na de operatie voelde ik me een half jaar geweldig. Eindelijk. Maar daarna kwamen de angsten en de depressie terug, net zoals vroeger. Ik begreep niet waarom. Ik had toch gedaan wat ik moest doen?"

Dit patroon — initiële verlichting gevolgd door terugval — past bij wat in de psychologie bekendstaat als hedonische adaptatie: grote lichamelijke veranderingen geven een tijdelijke stemmingsimpuls, die wegtrekt zodra de nieuwe situatie het normaal is geworden. Wat blijft, is wat er onder zat.

Waarom de eerste behandeling vaak de verkeerde is

In de huidige zorgpraktijk wordt genderdysforie bij aanmelding behandeld als de primaire diagnose. Comorbide aandoeningen worden geregistreerd, maar zelden eerst behandeld. Het bezwaar van critici — onder meer verzameld in de publicaties van SEGM en de getuigenissen aan het Cass-team — is dat hierdoor een traject in gang wordt gezet dat moeilijk terug te draaien is, terwijl de echte oorzaak van het lijden onbehandeld blijft.

Een trauma dat zich uit in lichaamshaat verdwijnt niet door het lichaam te veranderen. Een eetstoornis die zich uit in afkeer van vrouwelijke vormen verdwijnt niet door die vormen weg te opereren. Een autistisch meisje dat zich nooit thuis voelde in de sociale categorie 'vrouw' wordt door testosteron niet plotseling sociaal vaardig. De diagnose verschuift; het lijden niet.

Wat dit essay niet beweert

Dit stuk pleit niet voor of tegen transitie als zodanig. Er zijn mensen die na transitie stabieler functioneren, en die ervaring verdient erkenning. Het pleit wel voor het volgende:

• Comorbide psychische klachten moeten eerst grondig in kaart worden gebracht en behandeld voordat onomkeerbare medische stappen worden gezet.
• De verwachting dat transitie psychische klachten oplost moet expliciet worden bevraagd in het diagnostisch traject.
• Patiënten die na transitie alsnog vastlopen verdienen toegang tot zorg zonder schaamte of ideologische bagage — ook als dat detransitie betekent.
• Klinieken moeten transparant zijn over de zwakke evidentie en eerlijk over wat hormonen en chirurgie wel en niet kunnen leveren.

Bronnen en verder lezen

• Dhejne, C. et al. (2011). Long-term follow-up of transsexual persons undergoing sex reassignment surgery: cohort study in Sweden. PLOS ONE.
• Bränström, R. & Pachankis, J.E. (2020). Reduction in Mental Health Treatment Utilization Among Transgender Individuals After Gender-Affirming Surgeries. American Journal of Psychiatry — inclusief corrigendum.
• Wiepjes, C.M. et al. Amsterdam Cohort of Gender Dysphoria. Diverse publicaties vanaf 2018.
• Cass, H. (2024). Independent review of gender identity services for children and young people: final report. NHS England.
• Zucker, K.J. (2019). Debate: Rapid-onset gender dysphoria. Journal of Child Psychology and Psychiatry.
• Society for Evidence-Based Gender Medicine (SEGM) — wetenschappelijke reviews en commentaren.
• Genspect — getuigenissen en ouderbronnen rond detransitie.