van der Loos e.a. (Amsterdam): botdichtheid daalt door puberteitsremmers en herstelt niet (2023)

In JAMA Pediatrics (december 2023) publiceerden van der Loos en collega's van het Amsterdam UMC een belangrijke studie over botmineraaldichtheid bij trans-geïdentificeerde adolescenten die puberteitsremmers en aansluitend cross-sex hormonen ontvingen. De bevinding ondergraaft een belangrijk argument voor de Nederlandse aanpak: dat eventuele bothuid-effecten van blockers door latere hormonen "opgevangen" worden.

De kern­bevinding

Botmineraaldichtheid daalt tijdens de blockade-fase en herstelt niet volledig ondanks meer dan tien jaar daaropvolgende cross-sex hormoonbehandeling. De daling is bijzonder uitgesproken in de lumbale wervelkolom bij biologisch mannelijke patiënten die oestrogeen ontvangen.

Waarom dit belangrijk is

De puberteit is een venster van twee tot vier jaar waarin het skelet 25-50% van zijn uiteindelijke massa bouwt. Dat gebeurt onder invloed van piek-hormoonspiegels. Wanneer puberteitsremmers dat venster blokkeren, krijgt het skelet de impuls niet. Cross-sex hormonen later — in afwijkende verhoudingen, op andere leeftijd — kunnen die opbouw niet volledig herhalen. Het resultaat: een blijvend lager botdichtheid, met verhoogd risico op osteoporose en fracturen later in het leven.

De methodische beperkingen — door de auteurs zelf erkend

De auteurs van de Amsterdam-studie zijn zelf transparant over de beperkingen:

• Oorspronkelijk cohort: 143 patiënten
• Voltooid de studie: 75 patiënten (52%)
• Stopten met hormoonbehandeling: 6 (4%)
• Niet meer bereikbaar voor follow-up: 27 (19%)

Met andere woorden: bijna de helft van de oorspronkelijke patiënten is niet meer in de analyse opgenomen. Voor wie geneigd is dit "matig zorgwekkend" te vinden: dezelfde 19% loss-to-follow-up dat in eerder Amsterdam-werk een nog hoger percentage was (36%) blijft een structureel probleem in gender-onderzoek. Wat doen we niet zien over de 27 personen die niet meer bereikbaar zijn?

De klinische betekenis

Voor wie als minderjarige puberteitsremmers krijgt:

• Verhoogd risico op osteoporose op middelbare en oudere leeftijd.
• Verhoogd fractuurrisico — vooral wervelfracturen.
• Beperkte mogelijkheid om dit later in te halen.

Voor het informed consent-gesprek

Een patiënt of ouder die overweegt of een tiener puberteitsremmers moet ontvangen, hoort deze data te kennen. Het is niet voldoende te zeggen "puberteitsremmers zijn omkeerbaar". De onmiddellijke fysieke effecten zijn omkeerbaar; de opbouw-tekorten zijn dat niet. Dat is een wezenlijk onderscheid.

Aansluiting bij overige langetermijneffecten

De van der Loos-data sluiten aan op andere langetermijnzorgen rond puberteitsremmers: Baxendale over cognitieve effecten, Wojniusz en Mul over IQ-daling, de bredere onomkeerbaarheid van puberteitsremmer-effecten. Voor het Nederlandse Dutch Protocol — waarvan puberteitsremmers het centrale eerste-lijn-instrument zijn — leveren deze studies een groeiende stapel bewijs dat de claim van "onschadelijke pauze" niet houdbaar is.

Bronnen:

• van der Loos, M. A. T. C. et al. "Bone Mineral Density in Transgender Adolescents Treated With Puberty Suppression and Subsequent Gender-Affirming Hormones." JAMA Pediatrics, 177(12), december 2023, 1332–1341.
• Stats for Gender — overzicht. statsforgender.org